Questo articolo è a cura del Dr. Maurizio Conte

INTRODUZIONE

Le malattie cardiovascolari sono una delle principali cause di disabilità e morte prematura in tutto il mondo. Causano circa un terzo di tutti i decessi nel mondo, di cui si stima che 7,5 milioni di morti siano dovuti alla cardiopatia ischemica. La sindrome coronarica acuta causa la maggior parte dei decessi legati alla cardiopatia ischemica, che rappresentano 1,8 milioni di morti all’anno.

Lo stile di vita è di solito basato su modelli comportamentali di lunga data. Questi modelli sono presenti durante l’infanzia e l’adolescenza da un’interazione di fattori ambientali e genetici, e sono mantenuti o addirittura promossi dall’ambiente sociale dell’individuo come un adulto. Di conseguenza, si possono osservare marcate differenze nel comportamento sano tra gli individui ma anche tra i gruppi sociali.

L’American Heart Association ha rilasciato le linee guida che hanno evidenziato la deleteria associazione tra comportamento sedentario e morbilità e mortalità cardiovascolare. Tuttavia, il rapporto dell’American Heart Association si è fermato senza fare raccomandazioni quantitative specifiche sui livelli target di comportamento sedentario e ha rafforzato la necessità di ulteriori ricerche che avrebbe informato le future linee guida quantitative di salute pubblica, compresa la necessità di interventi utilizzando disegni di studio randomizzato controllato.

L’esercizio fisico regolare ha un effetto favorevole su molti dei fattori di rischio stabiliti per le malattie cardiovascolari. Per esempio, l’esercizio promuove la riduzione del peso e può aiutare a ridurre la pressione sanguigna. L’esercizio ha effetti favorevoli sul metabolismo dei lipidi, riducendo i trigliceridi nel siero fino al 50% e aumentando il colesterolo lipoproteico ad alta densità (HDL) del 5-10%. L’esercizio può anche ridurre il colesterolo LDL fino al 5%. Nei pazienti diabetici, l’attività regolare influenza favorevolmente la capacità del corpo di usare l’insulina per controllare i livelli di glucosio nel sangue. Anche se l’effetto di un programma di esercizio su ogni singolo fattore di rischio può essere generalmente piccolo, l’effetto di un esercizio continuato e moderato sul rischio cardiovascolare complessivo, se combinato con altre modifiche dello stile di vita (come la corretta alimentazione, la cessazione del fumo e l’uso di farmaci), può essere fondamentale.

Sia l’allenamento aerobico che quello di resistenza sono efficaci per il controllo glicemico, la riduzione della pressione sanguigna, la perdita di peso, il picco di capacità di esercizio e la dislipidemia.
La riabilitazione cardiologica è un intervento complesso e interprofessionale personalizzato per i singoli pazienti con diverse malattie cardiovascolari quali:

• Malattia coronarica (CAD),
• Arresto cardiaco,
• Infarti del miocardio,
• Pazienti che hanno subito interventi cardiovascolari come angioplastica coronarica o bypass coronarico.

PROGRAMMA DI RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA

I programmi di riabilitazione cardiologica migliorano i risultati per i pazienti con CAD. Le meta-analisi confermano che i programmi di riabilitazione non solo riducono il rischio di infarto miocardico ricorrente e di morte, ma migliorano anche i profili dei fattori di rischio, l’uso di terapie, lo stato funzionale e la qualità della vita.

La riabilitazione cardiologica è il processo mediante il quale i pazienti con malattie cardiache, in collaborazione con un team multidisciplinare di professionisti sanitari, sono incoraggiati a sostenere, raggiungere e mantenere una salute fisica e psicosociale ottimale. Importante è anche il coinvolgimento dei partner, degli altri membri della famiglia e dei caregiver.
Richiedono un approccio di squadra, incluso un team multidisciplinare multidisciplinare che includa:

• Cardiologo/Medico e coordinatore alla guida della riabilitazione cardiologica,
  Fisioterapista,
  Infermiere,
  Nutrizionista/Dietologo,
  Terapista occupazionale,
  Psicologo,
  Altre figure di supporto soprattutto come consulenza.

Diverse organizzazioni, concordano sul fatto che un programma completo di riabilitazione cardiologica dovrebbe contenere componenti fondamentali specifici. Questi componenti dovrebbero ottimizzare la riduzione del rischio cardiovascolare, ridurre la disabilità, incoraggiare cambiamenti nello stile di vita attivo e sano e aiutare a mantenere quelle abitudini sane dopo il completamento della riabilitazione.

OBIETTIVI RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA

I programmi di riabilitazione cardiologica come detto sono dei programmi multidisciplinari creati da dei team di specialisti che dovrebbero concentrarsi su:

• Consulenza nutrizionale per la valutazione del paziente
• Controllo del peso
• Gestione della pressione sanguigna
• Gestione dei lipidi
• Gestione del diabete
• Cessazione del tabacco
• Gestione psicosociale
• Consulenza sull’attività fisica
• Allenamento fisico

In particolare la riabilitazione cardiologica basata sull’esercizio fisico riduce la mortalità cardiaca e la riammissione in ospedale e migliora la capacità funzionale del paziente.
Storicamente, il primo obiettivo della riabilitazione cardiologica era aiutare i pazienti a ritrovare l’autonomia e migliorare le attività fisiche regolari. L’impatto positivo delle attività fisiche regolari sulla mortalità dopo infarto del miocardio è stato confermato da molti studi di prevenzione.

L’attività fisica regolare migliora il colesterolo HDL, diminuisce il grasso viscerale e riduce la glicemia e la pressione sanguigna.
L’esercizio regolare ha un effetto favorevole su molti dei fattori di rischio stabiliti per le malattie cardiovascolari. Per esempio, l’esercizio favorisce la riduzione del peso e può aiutare a ridurre la pressione sanguigna. L’esercizio ha effetti favorevoli sul metabolismo dei lipidi riducendo i trigliceridi nel siero fino al 50% e aumentando il colesterolo lipoproteico ad alta densità (HDL) del 5-10%. L’esercizio può anche ridurre il colesterolo LDL fino al 5%.

Nei pazienti diabetici, l’attività regolare influenza favorevolmente la capacità del corpo di utilizzare l’insulina per controllare i livelli di glucosio nel sangue. Anche se l’effetto di un programma di esercizio su un singolo fattore di rischio può essere generalmente piccolo, l’effetto di un esercizio continuato e moderato sul rischio cardiovascolare complessivo, se combinato con altre modifiche dello stile di vita (come la corretta alimentazione, la cessazione del fumo e l’uso di farmaci), può essere fondamentale. Sia l’allenamento aerobico che quello di resistenza sono efficaci per il controllo glicemico, la riduzione della pressione sanguigna, la perdita di peso, il picco di capacità di esercizio e la dislipidemia.

Oltre il controllo di questi fattori di rischio modificabili, altro obiettivo fondamentale è anche l’aiuto nella gestione dei problemi psicosociali e professionali dei pazienti cardiopatici è un obiettivo della riabilitazione cardiologica.

Disturbi psichiatrici come ansia e depressione sono abbastanza frequenti a seguito di eventi coronarici e sono associati a una minore capacità di esercizio, affaticamento e una ridotta qualità della vita e senso di benessere. Nei centri di riabilitazione cardiologica, i pazienti imparano la gestione dello stress e altri strumenti di autocontrollo che in cambio influenzeranno il controllo dei fattori di rischio.

FASI DI RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA

La riabilitazione cardiologica si compone di quattro fasi.

Fase I – acuta: questa fase inizia in regime di ricovero subito dopo un evento cardiovascolare o il completamento dell’intervento. Inizia valutando la capacità fisica e la motivazione del paziente a tollerare la riabilitazione. I fisioterapisti possono iniziare guidando i pazienti attraverso esercizi non faticosi a letto o accanto al letto, concentrandosi su una gamma di movimenti e limitando il decondizionamento ospedaliero. Il team riabilitativo può anche concentrarsi sulle attività della vita quotidiana (ADL) ed educare il paziente a evitare lo stress eccessivo. I pazienti sono incoraggiati a rimanere relativamente riposati fino al completamento del trattamento delle condizioni di comorbidità o delle complicanze postoperatorie. L’équipe riabilitativa valuta le esigenze del paziente come dispositivi di assistenza, educazione del paziente e della famiglia, nonché la pianificazione delle dimissioni.

Fase II – riabilitazione cardiologica ambulatoriale: una volta che un paziente è stabile e autorizzato dalla cardiologia, può iniziare la riabilitazione cardiologica ambulatoriale. La fase II dura in genere da tre a sei settimane, anche se alcune possono durare fino a dodici settimane. Inizialmente, i pazienti hanno una valutazione incentrata sull’identificazione di limitazioni nella funzione fisica, restrizioni di partecipazione secondarie a comorbidità e limitazioni alle attività. Viene progettato un piano terapeutico più rigoroso incentrato sul paziente, comprendente tre modalità: informazioni/consigli, un programma di allenamento su misura e un programma di rilassamento. La fase di trattamento intende promuovere l’indipendenza e cambiamenti nello stile di vita per preparare i pazienti a tornare alla propria vita a casa.

Fase III – riabilitazione post-cardiaca: comporta una maggiore indipendenza e autocontrollo. La fase III è incentrata sull’aumento della flessibilità, sul rafforzamento e sul condizionamento aerobico. I pazienti ricevono incoraggiamento a mantenere uno stile di vita attivo e continuano l’esercizio. In questa fase è fondamentale effettuare dei controlli periodici per monitorare la salute cardiovascolare e i regimi terapeutici, promuovere cambiamenti nello stile di vita sano e intervenire quando necessario per prevenire le ricadute.

Fase IV – mantenimento: la fase finale della riabilitazione cardiaca è il proprio condizionamento autonomo e continuo. Per essere efficaci, l’attività fisica e la modifica dello stile di vita devono essere mantenute per tutta la vita. Una volta partecipato alle tre fasi precedenti, il paziente dovrebbe avere un’ottima conoscenza delle sue condizioni specifiche, dei fattori di rischio e delle strategie per mantenere una salute ottimale.

La nuova frontiera va verso l’utilizzo della telemedicina tramite le Information and Communication Technologies (ICT). Queste ci permettono di poter monitorare a distanza il paziente sia per valutare l’andamento e l’aderenza al programma riabilitativo domiciliare, sia l’aderenza alla terapia, sia valutare eventuali problematiche oltre a poter avere un contatto diretto con il paziente ed il suo feedback. In questo senso interessante uno studio randomizzato che mostra risultati positivi con un programma di riabilitazione cardiologica a domicilio a distanza tramite internet.

Le linee guida europee in ogni caso raccomandano che gli adulti sani di tutte le età dovrebbero eseguire un minimo di 150 min di allenamento di resistenza a moderata intensità su 5 giorni o 75 min di esercizio vigoroso a settimana su 3 giorni, con ulteriori benefici derivanti dal raddoppio della quantità a 300 min di moderata intensità o 150 min di attività fisica aerobica (PA) a intensità vigorosa a settimana.

COME IMPOSTARE UNA RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA

Ovviamente a seconda della fase di riabilitazione cardiologica varia l’attività fisica che si svolgerà, ma tendenzialmente abbiamo dei punti in comune nelle varie fasi:
Valutazione iniziale dei paramenti iniziali: verranno presi in considerazione tutti i parametri utili come ad esempio frequenza cardiaca, saturazione, percezione dispnea, prima di compiere un’attività fisica per poterne valutare l’andamento.

Riscaldamento: lo scopo di questa fase è quella di preparare il corpo all’esercizio aumentando la frequenza cardiaca in modo graduale e sicuro. Abbiamo vari effetti tra cui: ridistribuire il sangue ai tessuti attivi; aumentare la temperatura; preparare la mente; preparare il muscolo per il ROM coinvolto per il periodo di condizionamento. Dovrebbe includere attività che aumentino la frequenza cardiaca (ad esempio marcia sul posto, camminata) seguite da esercizi di mobilità e stretching dei principali gruppi muscolari, concludendo con altre attività che aumentino la frequenza cardiaca.

Attività principale: Per il circuito di riabilitazione di gruppo l’allenamento sembra essere il più popolare. A seconda dello stato cardiovascolare e della capacità funzionale, i pazienti possono adottare un approccio intervallo o continuo all’allenamento. In una fase precoce di riabilitazione cardiologica l’attività intervallata è quella più utilizzata. Ad esempio possono esser stabilite stazioni separate e i partecipanti trascorrono un periodo di tempo fisso in ciascuna stazione aerobica (con tempo variabile di attività e di recupero) prima di passare alla stazione successiva che può essere il riposo o il recupero attivo sotto forma di lavoro di resistenza mirato a gruppi muscolari specifici.

Defaticamento: l’obiettivo di questa fase è quello di riportare il corpo al suo stato di riposo. Dovrebbe unire movimenti di intensità decrescente e allungamento passivo dei principali gruppi muscolari. Questa fase è necessaria a causa di: Aumento del rischio di ipotensione; I cuori più vecchi impiegano più tempo per tornare ai livelli di riposo; L’aumento dell’attività simpatica durante l’esercizio aumenta il rischio di aritmie immediatamente dopo l’esercizio.

Monitoraggio e rivalutazione dei parametri vitali: In realtà alcuni parametri vengono valutati anche durante l’esecuzione dell’attività o comunque al passaggio da una fase all’altra, così da poter valutare se diminuire l’intensità dello sforzo.

PRESCRIZIONE ESERCIZIO FISICO

La prescrizione dell’esercizio aerobico coinvolge 4 fattori: modalità di attività, frequenza, durata e intensità. Raccomandazioni simili sono appropriate sia per la prevenzione primaria che secondaria della CAD nelle persone di mezza età. Le controindicazioni all’esercizio fisico sono simili alle controindicazioni per i test da sforzo e comprendono ischemia coronarica o cerebrale instabile, SC scompensato, dissezione aortica recente, ipertensione maligna e non controllata, condizioni mediche instabili (p. es., sanguinamento gastrointestinale attivo o anemia grave) e incapacità di esercitare a causa di disturbi muscoloscheletrici e neuromuscolari.

Le modalità più comuni di esercizio aerobico sono: camminare, fare jogging, andare in bicicletta, nuotare, remare, salire le scale, ecc. Le biciclette reclinate, i tapis roulant e le macchine combinate braccia/gambe reclinate sono comunemente disponibili nei programmi riabilitazione cardiologica come prevenzione secondaria. L’allenamento di forza resistente da 2 a 3 volte alla settimana in giorni non consecutivi, composto da 8 a 15 ripetizioni controllate per moderare l’affaticamento utilizzando da 8 a 10 esercizi diversi sia per la parte superiore che per quella inferiore del corpo, ha dimostrato di essere sicuro e di migliorare la forza e la qualità vita per i nostri pazienti.

Un aggiornamento dettagliato dei benefici per la salute e della sicurezza dell’allenamento di resistenza, del suo effetto sulla struttura e funzione del sistema cardiovascolare, del suo ruolo nella modifica dei fattori di rischio, dei suoi benefici in popolazioni speciali e dei metodi prescrittivi è stato recentemente pubblicato da Williams et al. dell’ American Heart Association. L’allenamento di resistenza può anche ridurre le fratture e le cadute nei pazienti anziani e migliorare la sensibilità all’insulina e il metabolismo del glucosio.

I pazienti devono essere avvisati di fare esercizio per almeno 30 minuti (preferibilmente 45-60 minuti) nella maggior parte dei giorni (almeno 5 e preferibilmente 6 o 7 giorni alla settimana). Nei programmi di riabilitazione cardiologica nella prevenzione secondaria, di solito vengono fornite raccomandazioni sull’intensità sulla base dei risultati del test da stress cardiopolmonare, cioè la frequenza cardiaca target è impostata vicino alla soglia anaerobica o ventilatoria (60%-70% del consumo di ossigeno di picco).

CRITERI DI ESCLUSIONE

Il paziente non deve fare esercizio fisico se è generalmente malato, sintomatico o clinicamente instabile all’arrivo.

In particolare le controindicazioni all’attività fisica sono:

• Febbre/malattia sistemica acuta
• Angina irrisolta/instabile
• PA a riposo sistolica > 200 mmHg e diastolica > 110 mmHg
• Significativo calo della PA
• Ipotensione sintomatica
• Tachicardia a riposo/incontrollata (>100 bpm)
• Aritmie atriali o ventricolari incontrollate
• Nuovi/ricorrenti sintomi di dispnea, letargia, palpitazioni, vertigini
• Insufficienza cardiaca instabile
• Diabete instabile/non controllato

Fondamentale è anche valutare i farmaci dei pazienti e loro effetti associati in quanto alcuni ad esempio come i betabloccanti possono ridurre ad esempio la frequenza cardiaca.

ATTIVITÀ FISICA E RISCHIO CARDIOVASCOLARE

L’attività fisica regolare e il mantenimento di livelli elevati di allenamento cardiorespiratorio hanno un ruolo nel ridurre il rischio di patologia coronarica sia nella prevenzione primaria che secondaria.

Sebbene un intenso esercizio fisico intenso aumenti transitoriamente il rischio di un evento cardiovascolare, il rischio assoluto è molto piccolo e i benefici a lungo termine dell’esercizio fisico regolare superano chiaramente questi rischi.

Nei pazienti con CAD accertata, i servizi di riabilitazione cardiologica nella fase secondaria sono gravemente sottoutilizzati. I pazienti che hanno maggiori probabilità di trarne beneficio includono quelli con infarto miocardico acuto recente, quelli che sono stati sottoposti a rivascolarizzazione miocardica, quelli con angina pectoris stabile e probabilmente quelli con insufficienza cardiaca compensata.

L’evidenza suggerisce che i questi programmi di riabilitazione sono associati a un aumento dell’esercizio e della capacità funzionale, nonché a miglioramenti degli indici di obesità, dei livelli di lipidi plasmatici, del MET (equivalente metabolico dell’attività), del metabolismo del glucosio, dell’infiammazione e dei fattori di rischio psicologico. Inoltre, è stato dimostrato che i servizi di riabilitazione cardiologica nella fase secondaria riducono la morbilità e la mortalità cardiovascolare principale di circa il 20% e il 25%.

Attraverso il rinvio automatico e sistemi basati su incentivi, è necessario porre maggiore enfasi sul rinvio di tutti i pazienti appropriati a programmi di riabilitazione cardiologica nella fase secondaria dopo eventi coronarici importanti.

Una recente meta-analisi di studi prospettici basati sulla popolazione suggerisce che un livello di attività fisica elevato rispetto a uno basso può ridurre il rischio di morte cardiaca improvvisa di quasi il 50% nella popolazione generale.

RICERCA FUTURA

In una revisione sistematica di 19 studi clinici casuali, l’e-coaching complesso è risultato essere un metodo efficace per fornire terapie mirate alla capacità fisica, allo stato clinico e alla salute psicosociale; tuttavia, i protocolli dettagliati non erano ben descritti. Pertanto, non è stata determinata la determinazione di quali aspetti dell’e-coaching abbiano i maggiori vantaggi e debbano essere ulteriormente sviluppati.

Può essere efficace come un programma di riabilitazione cardiologica che mira a migliorare la salute cardiovascolare dei pazienti con storia di malattia cardiovascolare. Utilizzando e-coaching per fornire riabilitazione sembra una progressione naturale nella nostra attuale società internet dipendente. L’e-coaching potrebbe essere la soluzione potenziale per fornire assistenza sanitaria ai pazienti che non sono in grado di accedere tradizionali programmi di riabilitazione cardiologica in ospedale.

Ovviamente come detto bisogna effettuare ulteriore ricerca e cercare di capire il metodo più adatto per inserirla in un percorso di riabilitazione cardiologica.

CONCLUSIONE

La sedentarietà è un fattore di rischio consolidato per le malattie cardiovascolari. I fisioterapisti sono incoraggiati a incoraggiare ed educare i clienti con CAD sui vantaggi della attività fisica:
L’attività fisica è raccomandata come componente di uno stile di vita sano.

In generale, c’è un’associazione inversa graduata di attività fisica con CAD e malattia cardiovascolare totale (la combinazione di CAD e ictus); nel complesso, l’attività fisica aumenta la qualità della vita e riduce i costi dell’assistenza sanitaria.

L’attività fisica ha molti vantaggi fisiologici; è stato dimostrato che l’allenamento fisico aumenta l’assorbimento massimo di ossigeno (VO2max), migliora la funzione endoteliale e migliora il flusso di riserva miocardica; l’esercizio sotto forma di sessioni di riabilitazione cardiologica riduce la depressione nei pazienti con malattie cardiache che soffrono di un evento coronarico maggiore e riduce i ricoveri ospedalieri e mostra una diminuzione a lungo termine della mortalità per tutte le cause nei pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione conservata.

Come abbiamo visto l’attività fisica in primis e il cambio di stile di vita sono fondamentali in tutte le fasi della riabilitazione cardiologica. Ovviamente è difficile far cambiare atteggiamento alle persone soprattutto non ravvedendo un beneficio nel breve periodo o non percependo il potenziale pericolo futuro.

Per avere certi comportamenti “sani” serve una certa abnegazione, ma se si riuscisse a far comprendere la differenza tra una persona che svolge un tipo di stile di vita sana e non forse riusciremo ad evitare, ritardare o ridurre gli effetti di diversi casi di patologia cardiovascolare.