Questo articolo è a cura del Dr. Maurizio Conte

Mal di schiena cronico – Low Back Pain – DEFINIZIONE

Il low back pain (LBP) è una condizione comune che può colpire persone di tutte le età.

È la “principale causa di limitazione delle attività e di assenza dal lavoro in gran parte del mondo” oltre a rappresentare una delle problematiche muscoloscheletriche più comuni al mondo.

LBP è definito come “dolore e disagio, localizzato sotto il margine costale e sopra le pieghe glutee inferiori, con o senza dolore alle gambe”.

Dal punto di vista eziologico si parla di lombalgia aspecifica quando non è identificabile una fonte anatomica del dolore lombare e di lombalgia specifica quando è invece identificabile una fonte certa di dolore.

Nel caso di quella aspecifica mancano quindi le cause definitive in letteratura. Si ritiene che lo sviluppo del LBP aspecifico sia multifattoriale, potenzialmente legato a combinazioni di carico fisico, caratteristiche fisiche e fattori genetici, biologici, comportamentali, psicologici, anatomici e sociali.

È stato stimato che fino al 90% del LBP è aspecifico, ed è queste sindromi aspecifiche che hanno un notevole impatto negativo sulla società (peggioramento qualità della vita, assenza dal lavoro).

A riprova di quanto detto possiamo vedere anche che tradizionalmente, l’anatomia lombare anormale (ernia del disco, stenosi spinale, o lordosi lombare esagerata) era ritenuta essere la causa della LBP.

Tuttavia, studi di imaging successivi hanno indicato che l’anatomia lombare anormale non è sempre associata alla LBP, e che la LBP può verificarsi quando l’anatomia lombare è normale. In particolare, alcuni autori hanno riportato che l’81% dei pazienti asintomatici ha evidenza di un disco gonfio a qualche livello spinale.

L’anatomia lombare anormale non è nemmeno fortemente legata alla gravità dei sintomi in coloro che soffrono di LBP. Interessanti alcuni studi che hanno dimostrato una scarsa correlazione tra i sintomi LBP e il grado di stenosi lombare identificata sulla risonanza magnetica (MRI).

Significativo questo studio dove non si è riportata alcuna differenza nella gravità del LBP o nelle limitazioni funzionali causate dal LBP in base alla quantità di lordosi lombare misurata sulla radiografia.

Pertanto, l’associazione tra disturbi clinici e concomitante esame patologico con reperti radiologici deve essere considerata con cautela. Inoltre, anche quando sono presenti anomalie, stabilire una causa ed effetto diretto tra il reperto patologico e le condizioni del paziente si è dimostrato elusivo e molto spesso non aiuta molto nella gestione del paziente.

Il LBP acuto è associato a dolore e disabilità, generalmente la maggior parte dei casi guarisce entro 4-6 settimane, tramite o una regressione spontanea, o, più facilmente, con la maggior parte dei casi risolti tramite l’utilizzo delle cure primarie.

La problematica maggiore del LBP è proprio legata al fatto che non sempre viene gestito rivolgendosi a professionisti per due motivi principalmente: sia perché è possibile, come detto precedentemente, l’eventuale regressione del dolore spontanea che porta l’individuo a sminuire la patologia pensando che passerà da sola, sia in quanto spesso si presenta con delle fasi alterne dove il dolore aumenta o diminuisce, creando una cronicizzazione della problematica che talvolta viene accettata dall’individuo anche se può risultare più o meno invalidante.

Il LBP non specifico viene solitamente classificato attraverso una stadiazione temporale in 4 sottotipi: LBP acuto, subacuto, cronico e ricorrente.

• LBP acuto è un episodio di lombalgia con durata inferiore alle 6 settimane
• LBP subacuto tra 6 e 12 settimane
• LBP cronico per 12 settimane o più

LBP ricorrente con ricorrenze della durata inferiore alle 12 settimane dall’insorgenza alla remissione di ogni singolo episodio.

CENNI DI ANATOMIA

La colonna lombare è costituita da 5, mobili l’una rispetto all’altra, vertebre lombari identificate con la lettera L (lombare), seguita da un numero compreso tra 1 e 5, che ne identifica il posizionamento. Le vertebre lombari hanno la funzione di supportare la maggior parte del peso corporeo rispetto alla regione toracica o cervicale., questo spiega il motivo per cui le vertebre lombari sono più voluminose delle altre vertebre, la grandezza permette di avere una capacità di carico maggiore, inoltre danno protezione alla parte finale del midollo spinale.

Ogni vertebra lombare è costituita da un corpo vertebrale, un arco vertebrale e un processo spinoso, un processo trasverso e le faccette articolari.

La quinta vertebra lombare ha una morfologia un po’ diversa rispetto alle altre vertebre lombari, è più cuneiforme che si accorda con la prominenza dell’articolazione sacrovertebrale.

L’unità funzionale è suddivisa in 3 compartimenti, ciascuno dei quali assolve ad una specifica funzione:

Il compartimento lombare anteriore è costituito dal corpo vertebrale, dal disco intervertebrale e anche dal legamento longitudinale.

La sua funzione è quella di sostenere la maggior parte del peso corporeo contro la gravità e come ammortizzatore.

I legamenti in particolare svolgono un ruolo importante nella resistenza ai movimenti pesanti.

Il compartimento lombare medio è costituito dal canale vertebrale la cui funzione è quella di protezione del midollo spinale (ricordiamoci che il midollo spinale termina con la prima vertebra lombare e quindi dalla seconda vertebra lombare i nervi spinali formano la cauda equina).

Il compartimento lombare posteriore è costituito dall’arco vertebrale, dal processo spinoso, dai processi trasversi e dalle faccette articolari. La sua funzione è quella di protezione contro la rotazione e movimenti estremi oltre ad esser sito di attacco per tessuto connettivo e muscoli.

La zona lombare della colonna vertebrale ha 3 possibili direzioni di movimento: flessione/estensione, flessione laterale e rotazione. La colonna lombare presenta una lordosi lombare, che è un risultato e un fattore chiave dell’evoluzione alla postura eretta. Si trattava di un adattamento alla funzione appena acquisita del carico assiale.

I muscoli della schiena (lombari) giocano insieme agli addominali, ai glutei e ai muscoli delle gambe un ruolo importante nell’eziologia della lombalgia.

Alcuni studi suggeriscono che il multifido e i gruppi muscolari paraspinali sono significativamente più piccoli nei pazienti con lombalgia cronica rispetto ai pazienti di controllo sani e sul lato sintomatico dei pazienti con lombalgia unilaterale cronica rispetto al lato asintomatico.

La lordosi lombare può essere aumentata (come risultato della debolezza dei muscoli addominali e della tensione dei tendini del ginocchio), diminuita, appiattita (comune nelle persone con dolore lombare acuto o cronico), o invertita.

Come già detto in precedenza, la maggior parte dei pazienti con mal di schiena recupera rapidamente e senza perdita funzionale residua. In generale, il 60-70% recupera entro 6 settimane, l’80-90% entro 12 settimane.

Il recupero dopo 12 settimane è lento e incerto. Meno della metà degli individui con dolore per più di 6 mesi tornano al lavoro e, dopo 2 anni di assenza dal lavoro, il tasso di ritorno al lavoro è vicino allo zero. È stato riscontrato che la diagnosi influisce sul recupero; i pazienti con sciatica recuperano più lentamente di quelli con dolore alla schiena da solo.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

La lombalgia è un sintomo che accompagna diverse malattie.

La diagnosi di LBP aspecifico non implica alcuna causa pato-anatomica nota tramite i test ad oggi a disposizione.

Quindi bisogna effettuare un vero e proprio triage che mira ad escludere quei casi in cui il dolore deriva da problemi al di là della colonna lombare; disturbi specifici che colpiscono la colonna lombare; o dolore radicolare, radicolopatia o stenosi del canale spinale.

I casi rimanenti sono lombalgia non specifica.

Diverse strutture lombari sono plausibili fonti di dolore (come le faccette articolari ad esempio), ma i test clinici non attribuiscono in modo affidabile il dolore a tali strutture.

RED FLAGS

L’esame della LBP dovrebbe iniziare con la considerazione delle bandiere rosse.

L’obiettivo di questa parte dell’esame è quello di determinare se il trattamento fisioterapico della LBP è appropriato o se può essere indicato il rinvio ad altri specialisti. Queste sono segni e sintomi che il LBP può essere collegato a una grave patologia medica come un tumore, frattura o infezione.

Le bandiere rosse positive sono un’indicazione che ulteriori informazioni supplementari prima che il trattamento possa iniziare e portano a una decisione se i pazienti debbano essere indirizzati a ulteriori test diagnostici.

L’identificazione delle red flags inizia tipicamente con un questionario medico seguito da un’anamnesi per confermare le risposte positive. Quelle comuni per la LBP includono dolore costante, perdita di peso inspiegabile, febbre concomitante, una storia di cancro e cambiamenti nella funzione intestinale e vescicale.

L’identificazione delle bandiere rosse non è stata studiato a fondo negli studi clinici, ma gli studi disponibili indicano che l’accuratezza può mancare per l’identificazione della patologia spinale sottostante.

Un’ampia varietà di red flags è presentata nelle varie linee guida per il LBP. La maggior parte delle linee guida basano le loro raccomandazioni per le red flags; quasi nessuna linea guida ha presentato le prove per l’approvazione di esse stesse.

Pur esistendo un’ampia varietà di esse abbiamo una mancanza sia di una descrizione standardizzata, sia di accuratezza diagnostica a sostegno del loro uso. Questo evidenzia la necessità di un nucleo (limitato) di red flags, idealmente sostenuto da un’accuratezza diagnostica accettabile e approvato da tutte le linee guida.

Per esempio, uno studio di coorte iniziale di cure primarie sulla LBP acuta in Australia ha registrato 11 su 1172 (0,9%) pazienti con una patologia grave e di questi 11 pazienti, solo 5 sono stati identificati alla consultazione iniziale.

YELLOW FLAGS

Dopo aver considerato le red flags, l’esame dovrebbe poi procedere allo screening per le yellow flags.

L’identificazione di fattori psicologici indicativi di cattiva prognosi è stata sostenuta in modo più coerente per lo screening delle bandiere gialle nel LBP.

I fattori psicologici specifici utilizzati nello screening delle bandiere gialle variano, ma comunemente includono la valutazione della depressione, le credenze di paura, evitazione e catastrofizzazione del dolore. Questi fattori hanno dimostrato essere indicatori chiave per il rischio di cronicità e di esiti negativi nei pazienti con LBP.

È importante applicare misure di outcome basate sull’evidenza e validate per aiutare clinici e fisioterapisti a monitorare la qualità delle cure e l’efficacia degli interventi per i pazienti con lombalgia.

Vi è consenso tra esperti e pazienti che la “funzione fisica” (intesa come la capacità del paziente a svolgere attività fisiche quotidiane) sia l’outcome più importante da misurare nei pazienti con lombalgia.

Un modo in cui lo screening di yellow flags può essere completato è attraverso l’uso di questionario multidimensionale, per esempio, lo Start Back Screening Tool (SBT).

L’SBT è un questionario self-report che si è dimostrato dimostrato di essere un modo efficace per identificare le barriere psicologiche al recupero della LBP nelle cure primarie e nelle impostazioni di terapia fisica.

Esso fornisce una valutazione iniziale del rischio valutazione del rischio iniziale, classificando gli individui in uno dei tre gruppi stratificati: basso rischio, medio e alto. È importante notare che i cambiamenti nel tempo nel dolore e disabilità hanno dimostrato di essere correlati alla categorizzazione del rischio SBT.

Questo suggerisce che i punteggi SBT complessivi possono fornire utili informazioni prognostiche informazioni per i fisioterapisti e può anche essere particolarmente importante nelle decisioni cliniche per il trattamento e il monitoraggio dei progressi.

Lo strumento di valutazione Quebec Back Pain Disability Scale (QBPDS) è un’altra misura di funzionamento fisico frequentemente usata per i pazienti con LBP, sviluppata per indagare tutte le attività quotidiane. Il QBPDS non è mai stato adattato e validato in pazienti italiani con lombalgia. Pertanto, recentemente è stato pubblicato l’adattamento culturale e la validazione della versione italiana del QBPDS (QBPDS-I).

Questo questionario è risultato unidimensionale, affidabile e valido nei pazienti con lombalgia cronica. È inoltre risultato altamente accettabile, facilmente comprensibile e adatto ad essere compilato in auto-somministrazione.

Si consiglia l’uso del QBPDS-I per scopi clinici e di ricerca al fine di migliorare la valutazione della disabilità secondaria a lombalgia cronica.

In particolare, la valutazione del rischio può essere utilizzata per determinare “l’intensità” della terapia necessaria. Gli individui a basso rischio richiedono tipicamente servizi minimi di fisioterapia, volendo in queste situazioni anche un fisioterapista senza una certa esperienza in questo campo può gestire tranquillamente il paziente, mentre gli individui a medio e alto rischio sono candidati per un ulteriore trattamento specializzato.

I pazienti identificati come ad alto rischio richiedono una valutazione psicologica più mirata utilizzando questionari completi per i costrutti di interesse.

Inoltre, per i fisioterapisti interessati agli approcci di esposizione graduata, le risposte dei pazienti, in particolare sul Fear of Daily Activities Questionnaire (FDAQ), possono identificare le attività funzionali che dovrebbero essere prese di mira durante il trattamento.

ESAME FISICO

L’esame fisico dovrebbe includere tecniche che determinano in quale fase del LBP ci troviamo, la presenza o assenza di sintomi aggiuntivi legati o riferiti al dolore agli arti inferiori, al dolore che si irradia e deficit di movimento e coordinazione.

La determinazione della fase e dei sintomi aiuterà il fisioterapista a classificare correttamente i pazienti nei sottogruppi della sezione ortopedica approvati dalle linee guida. Questo è un passo importante nel processo di valutazione per utilizzare trattamenti basati sull’evidenza.

Tecniche e misure suggerite per la compromissione fisica utilizzate per stabilire la categorizzazione dei sottogruppi sono varie come: straight leg raise, slump test, prone instability test, ecc.

Durante l’esame obiettivo viene anche valutata la presenza di dolore all’arto inferiore, ma oltre a valutarne la presenza o l’assenza bisogna soprattutto valutare da dove derivi questo dolore.

Esistono numerosi sistemi di classificazione che includono pazienti con low back-related leg pain (LBLP), una minoranza di essi si concentra specificamente sulla distinzione tra diverse presentazioni di dolore alle gambe. Essendo il LBLP un fattore di prognosi negativa è fondamentale inquadrarlo al meglio per poter migliorare la gestione del paziente.

Una volta escluse gravi patologie spinali e cause specifiche di lombalgia, il paziente viene classificato come affetto da LBP aspecifico. Se non si sospetta alcuna patologia grave, non vi è indicazione per i raggi X o la diagnostica per immagini MRI a meno che non sia necessaria una guida per modificare il protocollo di gestione.

Quindi, sebbene le diagnosi basate sulle strutture lombari rimangano popolari in alcuni contesti, i test clinici disponibili per queste condizioni hanno un’accuratezza insufficiente. Le indagini diagnostiche hanno un ruolo quando il medico sospetta uno specifico processo patologico che verrebbe gestito in modo diverso dal LBP aspecifico.

COME GESTIRE IL LOWER BACK PAIN

La maggior parte delle linee guida suggerisce l’istruzione e la consulenza come strategia di intervento chiave. Il messaggio comune è che i pazienti dovrebbero essere rassicurati sul fatto che non hanno una malattia grave, che dovrebbero rimanere il più attivi possibile, aumentare progressivamente i loro livelli di attività e tornare al lavoro il prima possibile.

Lo SBT citato in precedenza ci offre anche alcuni consigli quando si educano le persone con LBP come:

Utilizzare spiegazioni funzionali per la problematica che non allarmino troppo il paziente e utilizzare in alcune situazioni terminologie più specifiche, ad esempio la sciatica, se questo porta a una gestione specifica;

• Evitare di avere dei pregiudizi ed ascoltare attentamente il paziente
• Pianifica come affrontare la problematica cercando di esser il più onesto e realistico possibile il paziente
• Non criticare le opinioni degli altri professionisti che hanno valutato il paziente e cerca di promuovere l’attività facendo percepire il beneficio di essa, soprattutto imparare a modulare l’intensità di sforzo
• Far riprendere il paziente quanto prima il lavoro.

LINEE GUIDA NICE

Le linee guida NICE riassumono molte delle linee guida disponibili e affermano quanto segue:
Fornire alle persone consigli e informazioni per promuovere l’autogestione della loro lombalgia.

Offrire consulenza educativa che includa informazioni sulla natura della lombalgia non specifica e incoraggi la persona a essere fisicamente attiva e continuare con le normali attività, per quanto possibile.

Includere una componente educativa coerente con questa linea guida come parte di altri interventi, ma non offrire programmi di istruzione formale autonomi.

Prendere in considerazione le aspettative e le preferenze della persona quando si considerano i trattamenti raccomandati, ma non utilizzare le sue aspettative e preferenze per prevedere la sua risposta ai trattamenti.

Informare le persone con lombalgia che è probabile che mantenersi fisicamente attivi sia benefico;
Consigliare alle persone con lombalgia di fare esercizio.

In particolare secondo queste linee guida il trattamento non farmacologico si incentra su 4 punti:

Self-management, ovvero l’autogestione: fornire alle persone consigli e informazioni, adattate alle loro esigenze e capacità, per aiutarle ad autogestire la lombalgia, in tutte le fasi del percorso terapeutico;

Esercizio terapeutico: un programma di esercizi (biomeccanico, aerobico, mente-corpo o una combinazione di approcci) per persone con un episodio specifico o riacutizzazione di lombalgia. Personalizzando il percorso e la scelta degli esercizi prendendo in considerazione le esigenze, le preferenze e le capacità specifiche delle persone. Un programma di esercizi terapeutici dovrebbe includere esercizi aerobici, di stretching e di rinforzo modulando i vari parametri allenanti;

Terapia manuale: si può utilizzare per la gestione della lombalgia, ma solo come parte di una serie di trattamenti riabilitativi che includa esercizio, valutando se possa anche servire terapia psicologica;

Terapia psicologica: utilizzare un approccio cognitivo comportamentale è consigliato, ma solo come parte di un una serie di trattamenti riabilitativi che include esercizio e nel caso si rilevasse utile anche terapia manuale. In particolare, la terapia psicologica, è indicata per le persone con lombalgia persistente o sciatica quando hanno ostacoli psicosociali significativi al recupero o quando i trattamenti precedenti non sono stati efficaci.

In particolare, dal punto di vista dell’esercizio terapeutico viene consigliato di:

Effettuare esercizi di coordinazione, rinforzo e resistenza del tronco per ridurre il dolore lombare e la disabilità nei pazienti con LBP subacuta e cronica con disturbi della coordinazione del movimento e nei pazienti post microdiscectomia lombare.

Utilizzare movimenti, esercizi o procedure in maniera ripetitiva per promuovere la centralizzazione per ridurre i sintomi nei pazienti con LBP acuto con low back-related leg pain. Inoltre i professionisti dovrebbero considerare l’utilizzo di esercizi ripetuti modulandoli a seconda del feedback dei pazienti anche nella situazione di LBP acuto, subacuto o cronico con deficit di mobilità.

Esercizi di flessione, combinati con altri interventi come terapia manuale, esercizi di rinforzo, esercizi di neurodinamica e deambulazione progressiva, per ridurre il dolore e la disabilità nei pazienti più anziani con LBP cronico con dolore irradiato;

esercizio di intensità da moderata ad alta per pazienti con lombalgia cronica senza dolore generalizzato;

CONCLUSIONI

Il LBP è la problematica muscoloscheletrica più comune al mondo che ha un impatto devastante sulla disabilità e, quindi, sulla qualità della vita delle persone. La letteratura scientifica ci aiuta come abbiamo visto nella gestione di questa problematica trovando la strategia più idonea a seconda della situazione specifica.

Purtroppo ad oggi l’aderenza alle linee guida LBP non è alta, con notevoli differenze di gestione tra professionisti che potrebbero portare a scarsi risultati per i pazienti.

I professionisti esercitano la loro autonomia professionale al di là delle raccomandazioni scritte dalle linee guida, alcuni cercano ancora una diagnosi patoanatomica definitiva per poter gestire i pazienti con LBP. Affidarci alle linee guida è fondamentale non per imparare a gestire il LBP, ma gestire il paziente e renderlo attivo nel processo di guarigione riducendo la possibilità di recidive.