Questo articolo è a cura del Dr. Maurizio Conte

FISIOTERAPIA BASATA SULLE EVIDENZE

La nostra fisioterapia vuole basarsi sull’evidenza scientifica. Ma cosa intendiamo per “fisioterapia basata sull’evidenza”?

La fisioterapia evidence-based practice (EBP) è ‘l’integrazione delle migliori evidenze della ricerca con l’esperienza clinica e valutazione del paziente.. La fisioterapia, essendo una professione sanitaria ampiamente riconosciuta, deve aggiornare il proprio metodo di pratica per rimanere in vita nell’era della ricerca scientifica.

Con l’aumento del numero di studi riguardanti la fisioterapia e di revisioni sistematiche, potremmo sperare di sviluppare una solida base di prove per informare l’assistenza ai pazienti.

Nel pratico la fisioterapia EBP è un processo decisionale clinico aperto e ponderato sulla gestione del progetto terapeutico di un paziente che integra la migliore evidenza disponibile con il giudizio clinico, le preferenze e le valutazioni del paziente e che ulteriormente considera il più ampio contesto sociale in cui vengono forniti i servizi di fisioterapia, per ottimizzare i risultati paziente e la qualità della vita.

Il processo decisionale in fisioterapia, come in qualsiasi altro aspetto dell’assistenza sanitaria, è un processo complesso che coinvolge più aspetti. Le decisioni dovrebbero essere prese anche in base alle preferenze dei pazienti (cercando di coinvolgerli nel progetto terapeutico spiegando le possibili scelte terapeutiche) e dalle conoscenze dei fisioterapisti.

La ricerca clinica di alta qualità è quindi essenziale per una EBP, ma la pratica dovrebbe essere basata anche sulla propria esperienza. Detto questo è fondamentale non farsi forviare solo dall’esperienza pratica perché il caso singolo risolto in una certa modalità non fa testo e potremo incorrere in un bias.

Aneddoti e passaparola hanno perso credibilità e sono sostituiti dal controllo scientifico e dal rigore delle prove provenienti da processi attentamente controllati e sufficientemente sicuri.

L’EBP sta trovando più prove cliniche poiché gli studi indicano che i fisioterapisti che utilizzano l’EBP sono in grado di percepire una migliore qualità dell’assistenza sanitaria fornita da loro. Pertanto, l’evidenza dell’importanza dell’EBP per la fisioterapia è forte e in crescita.

D’altra parte, ci sono diverse lacune nell’applicazione dell’EBP da parte dei fisioterapisti a causa delle difficoltà persistenti. Alcuni autori hanno sottolineato che le capacità dei fisioterapisti nel valutare la letteratura di ricerca e nell’usarla nella loro pratica hanno un impatto diretto sul suo successo.

L’EBP è definito come “l’uso coscienzioso, esplicito e giudizioso delle migliori evidenze attuali nel prendere decisioni sulla cura dei singoli pazienti”.

Il primo passo nella fisioterapia EBP è formulare una domanda specifica. La domanda che abbiamo riguardo alla nostra pratica dovrebbe essere formulata in modo che sia possibile trovare una risposta scientifica alla domanda. Porre domande specifiche rilevanti per il problema di un paziente fornisce un focus al pensiero e aiuta nella formulazione di strategie di ricerca e nel processo di valutazione critica delle prove.

La maggior parte dei fisioterapisti pone frequentemente un’ampia varietà di domande durante gli incontri con i pazienti. Alcune informazioni, come il modo in cui il problema influenza la vita quotidiana del paziente, si ottengono meglio chiedendo al paziente. Altri bisogni di informazione sono soddisfatti dalla conoscenza pratica che è a portata di mano. Ma alcuni bisogni di informazione sono meglio forniti da una ricerca clinica di alta qualità. Queste informazioni possono essere difficili da trovare, e rintracciarle è sempre difficile nell’atmosfera pressante di uno pratica.

Una revisione sistematica del 2015 ha analizzato “Cosa pensano i fisioterapisti della pratica basata sull’evidenza?” e ha concluso che gli ostacoli più frequentemente segnalati sono stati:

• mancanza di tempo
• incapacità di comprendere le statistiche
• mancanza di sostegno da parte del datore di lavoro
• mancanza di risorse
• mancanza di interesse
• mancanza di generalizzazione dei risultati.

Questo ci conferma che ci sia di base una scarsa preparazione nel comprendere uno studio scientifico (si viene formati poco in questo senso durante il percorso universitario?), sia la poca voglia di aggiornamento cercando di trovare motivazioni nella mancanza di tempo o nel poco aiuto da parte dell’eventuale datore di lavoro, molte volte delle quali queste possono esser definite “scuse” per nascondere una mancanza di interesse nella fisioterapia EBP.

Ovvio che la generalizzazione dei risultati sia la parte più complicata in uno studio di ricerca, però avere una base scientifica sulla quale applicare la nostra esperienza nel personalizzare il percorso ci permette quantomeno di ridurre al minino la possibilità di azioni superflue autoconvincendoci che quelle poi siano l’eventuale soluzione della problematica.

In ogni caso, sebbene la maggior parte dei fisioterapisti abbia un’opinione positiva sull’EBP, ritiene di dover migliorare le proprie conoscenze, abilità e comportamenti nei confronti dell’EBP.

LINEE GUIDA

Molti problemi clinici sono complessi e richiedono la sintesi dei risultati di diversi tipi di ricerca. La gestione della condizione di un particolare paziente può richiedere informazioni su diagnosi, prognosi, effetti della terapia e atteggiamenti.

Esplorare le prove relative a ogni aspetto della gestione di ogni problema clinico separatamente richiede molto tempo.

La definizione standard delle linee guida per la pratica clinica è “dichiarazioni sviluppate sistematicamente per assistere i professionisti e le decisioni dei pazienti sull’assistenza sanitaria appropriata per circostanze specifiche” . Le linee guida sono progettate per supportare i processi decisionali nella cura del paziente, il contenuto di una linea guida si basa su una revisione sistematica dell’evidenza clinica ovvero la principale fonte di assistenza basata sull’evidenza.

In questo senso le linee guida cliniche forniscono un’alternativa efficiente: una singola fonte di informazioni sulla gestione delle condizioni cliniche.

Le linee guida cliniche basate sull’evidenza integrano la ricerca clinica di alta qualità con i contributi di esperti clinici e pazienti, al fine di formulare raccomandazioni affidabili per la pratica.

Quando ci sono questioni pratiche rilevanti per l’argomento della linea guida per le quali c’è poca o nessuna evidenza, viene usato un processo rigoroso e sistematico per raggiungere il consenso sulle migliori pratiche. Lo scopo di una linea guida clinica è quindi di fornire una risorsa pronta di informazioni di alta qualità sia per il professionista sanitario che per il paziente, in modo che possano discutere insieme le diverse opzioni di trattamento e i diversi gradi di beneficio o di rischio che gli interventi possono avere per quel paziente. Una decisione condivisa e informata può quindi essere presa su come procedere con il trattamento.

La descrizione di alcuni autori delle linee guida cliniche nel 1992 ha superato la prova del tempo. Ora è una definizione internazionalmente accettata a livello internazionale: “Le linee guida cliniche sono dichiarazioni sviluppate sistematicamente per assistere le decisioni del medico e del paziente sulla salute appropriata per specifiche circostanze”.

Qualcuno potrebbe preoccuparsi che le linee guida cliniche, poiché includono raccomandazioni per la pratica, diventino ricette per l’assistenza sanitaria che tolgono al singolo professionista l’autonomia di prendere le proprie decisioni sul trattamento, ma come già detto, le linee guida cliniche non sono lì per essere implementate pedissequamente senza pensare alle implicazioni delle raccomandazioni per i singoli pazienti.

Può essere che il paziente abbia una comorbidità o una situazione sociale che significa che le raccomandazioni non sono applicabili in quelle circostanze, o che, anche se il paziente sia consapevole delle evidenze descritte nella linea guida, la sua preferenza è per un approccio diverso o un trattamento specifico.

È un diritto del paziente diritto del paziente di prendere tali decisioni ed è responsabilità del fisioterapista facilitare tali decisioni fornendo informazioni pertinenti, accurate e accessibili. Tuttavia, se una raccomandazione in una linea guida è basata su prove forti e rilevanti, ci si può ragionevolmente aspettare che le raccomandazioni siano implementate a meno che non ci sia una ragione legata al paziente per non farlo.

Così, mentre l’implementazione delle linee guida cliniche non è obbligatoria, una decisione di non implementare le raccomandazioni delle linee guida dovrebbe essere giustificata, e sarebbe saggio documentare tali decisioni.

Le linee guida cliniche sono importanti per i fisioterapisti perché:

• Forniscono un rapido accesso alla sintesi delle prove scientifiche
• Forniscono al professionista sanitario l’accesso diretto alla base di conoscenze degli esperti
• Consentono di autovalutare la propria pratica attuale
• Assistono nello sviluppo della direzione della futura ricerca clinica.

Il cambiamento è sempre difficile, in ogni settore della vita umana, immagino che tutti abbiano sperimentato quanto possa essere difficile. Dove ci sono grandi variazioni nella pratica tra i fisioterapisti, o divari tra la pratica attuale e la ricerca clinica di alta qualità, c’è generalmente una buona ragione.

Può essere che il paziente o il fisioterapista abbiano forti preferenze o esperienze positive per un certo trattamento, o può semplicemente essere dovuto a una mancanza di conoscenza da parte del fisioterapista.

A volte, tuttavia, ci sono altre ragioni: il comportamento clinico, come altri comportamenti (per esempio l’attività fisica, il comportamento sessuale o l’abitudine al fumo) è determinato da una serie di fattori, e il legame tra conoscenza e comportamento è spesso debole. Chiunque abbia provato a cambiare il comportamento dei pazienti, o il proprio, riconoscerà quanto sia difficile.

La conoscenza da sola spesso non è sufficiente per cambiare il comportamento. Quando si si tratta del comportamento dei fisioterapisti, ci possono essere una serie di fattori che determinano i modelli di pratica. Per esempio, fattori legati alle risorse, supporto sociale, ambiente di pratica, opinioni prevalenti e atteggiamenti personali potrebbero tutti agire come barriere al cambiamento desiderato.

ESEMPI DI FISIOTERAPIA EBP

Tutta questa teoria è sicuramente interessante, ma ancora più importante è andare nel pratico. Vediamo come ci ha aiutato l’EBP nel nostro lavoro fisioterapico rispetto alle patologie che ci troviamo ad affrontare. Un esempio può esser come viene gestito un back pain (BP), o come dovrebbe esser gestito, rispetto al passato.

In passato il l riposo a letto è stato uno dei trattamenti più utilizzati per il BP, ma solo negli ultimi anni il beneficio terapeutico di questo è stato messo in dubbio. La gestione più comune del BP e delle radicolopatie è prescrivere analgesici, consigliare il riposo e trattare gli attacchi acuti con il riposo a letto.

Già parecchi anni fa c’erano diversi dubbi e insoddisfazione per questo tipo di gestione. Due prove chiave di questo studio hanno mostrato che periodi più lunghi di riposo a letto non hanno alcun vantaggio rispetto a periodi più brevi. Le linee guida cliniche del già datate raccomandano che il riposo a letto sia per brevi periodi di 2-4 giorni e consigliano comunque di limitare l’attività. Più recentemente, anche brevi periodi di riposo sono stati messi in discussione.

Il riposo a letto non migliora i sintomi in modo più efficace rispetto ad altri trattamenti, ma produce una serie di effetti avversi tra cui rigidità articolare, atrofia muscolare, perdita di densità minerale ossea, pressione piaghe e tromboembolismo venoso.

Un altro cambio di marcia interessante riguarda la mobilitazione precoce in terapia intensiva: in passato, per iniziare la mobilitazione attiva, spesso si aspettava fino a quando la fase acuta della malattia non si risolveva.

In particolare, si riconosceva che la riabilitazione non poteva iniziare fino a dopo la dimissione dalla terapia intensiva, poiché i pazienti venivano considerati troppo critici per partecipare mentre ricevono le terapie adeguate salvavita (come ad esempio durante una ventilazione meccanica). Tutte queste pratiche non si basavano su prove di ricerca di alta qualità, ma derivavano dall’opinione di esperti.

Ormai già da qualche anno c’è stata una inversione di marcia, in particolare alcuni autori nel 2012 hanno condotto una revisione sistematica sull’effetto della mobilizzazione precoce e hanno concluso che la letteratura sostiene la mobilizzazione precoce e la fisioterapia come intervento sicuro ed efficace che può avere un impatto significativo sugli esiti funzionali come i muscoli forza, mobilità funzionale, qualità della vita e sintomi del paziente.

Tutto questo lo vivo in prima persona nel reparto di Riabilitazione Cardiologica dove i pazienti vengono “iniziati” ad una mobilizzazione precoce in sicurezza per migliorare il quadro e velocizzare la ripresa del paziente, oltre a diminuire la possibilità di problematiche legate all’allettamento.

LA NOSTRA CONCEZIONE DI FISIOTERAPIA

In conclusione il nostro modo di agire si basa sulle evidenze scientifiche attuali.

Nel nostro studio non troverete elettromedicali, ma si lavorerà tramite l’uso di terapia manuale ed esercizio terapeutico. Insegnare ad una persona come muoversi, insegnargli come gestire il dolore e come diminuirlo.

Cambiare stile di vita, diminuire la sedentarietà ed aumentare l’attività fisica non è la cura di tutti i mali, ma ci aiuta nella riabilitazione.

Questo non vuol dire esser il migliore o il peggiore degli altri, ma significa volersi affidare alla scienza, unendo ovviamente ad essa l’esperienza acquisita
Lo scenario socio-sanitario odierno presenta nuove sfide per i professionisti sanitari; nuove tipologie di patologie acquisiscono importanza nella nostra società, date da cause diverse da quelle delle generazioni precedenti: un grado sempre crescente di sedentarietà, alto tasso di stress lavorativo quotidiano, allenamenti sempre più intensi per garantire performance fisiche maggiori, alimentazione dettata dai ritmi quotidiani.

Quindi, secondo una visione bio-psico-sociale, il nostro studio assiste il paziente nel momento del bisogno, lo accompagna durante il percorso di ritorno alle attività della vita quotidiana tramite la riabilitazione e lo aiuta a prevenire recidive o lo sviluppo di potenziali patologie attutando prevenzione attraverso incontri educativi.

L’obiettivo di educare le persone, fornendo loro gli strumenti per comprendere, gestire e prevenire le patologie.

Siamo convinti che la risoluzione del problema passi necessariamente alla comprensione approfondita del problema da parte del paziente e dalla presa di coscienza di quali strumenti che egli possiede per risolverlo.

Il percorso che prevediamo inizia da una prima visita fisioterapica, momento fondamentale per l’inquadramento della problematica ma anche per conoscere il paziente e capire le sue eventuali aspettative. Durante il colloquio anamnestico iniziale, il fisioterapista raccoglie le informazioni fisiopatologiche, come ad esempio le strutture coinvolte, la storia ed evoluzione dei sintomi, la disabilità del paziente, ed inquadra il problema dal punto di vista funzionale effettuando appunto una diagnosi funzionale fisioterapica.

A questo punto, insieme al paziente, viene strutturato un percorso di riabilitazione personalizzato, comprensivo di terapia manuale ed esercizio terapeutico, ma se necessario anche di supporto specialistico con altre figure.

Questo percorso, che può anche esser multidisciplinare in cui i professionisti collaborano a stretto contatto, sarà strutturato su obiettivi e strategie specifici, a breve e lungo termine, al fine di raggiungere uno stato di salute ottimale e soddisfacente, e permettere alla persona il ritorno alle attività della vita quotidiana.